Приложение № 1
Заведующему МДОБУ центр развития ребенка
д/сад № 11 «Березка»
наименование учреждения
от ____________________________________
(Ф.И.О. заявителя) проживающего по адресу:
_____________________________________
телефон:_______________________________
email:_________________________________
Заявление
Прошу зачислить ____________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата его рождения)
В МДОБУ цент развития ребѐнка – детский сад № 11 «Берѐзка»
(наименование учреждения, ДОУ)
1. Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка:
_____________________________________________________________________________
2. Реквизиты свидетельства о рождении ребенка: ___________________________________
Заявитель – родитель (законный представитель) ребенка:
1. ФИО _____________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Документ, подтверждающий установление опеки (при наличии) ___________________
_____________________________________________________________________________
4. Контактный телефон заявителя (адрес эл.почты при наличии) ______________________
Язык образования:_____________________________________________________________
(ст. 14 № 273-ФЗ от 29.12.2012 года «Об образовании в Российской Федерации»)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания
ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при
наличии) ___________________________________________
Направленность дошкольной группы ____________________________
Режим пребывания ребенка _____________________________________________________
Желаемая дата приема на обучение «____»__________ 20___г.
Способ информирования заявителя (необходимое отметить):
□-по телефону (номер телефона ______________________________)
□-по электронной почте (электронный адрес ____________________________)
□-по почте.
С уставом учреждения, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
реализуемыми образовательными программами, локальными нормативными актами,
регламентирующими организацию и осуществление образовательного процесса, права и
обязанности родителей (законных представителей), ознакомлен (а)___________________
(подпись заявителя )
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю ____________________
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку _______________________________________ моих и моего
ребенка _________________________________ персональных данных, указанных в заявлении, а
также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в
государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления
муниципальной услуги согласно действующего законодательства Российской Федерации.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен.
Номер сертификата ПФДО _____________________
Дата подачи заявления: «____»_________________20___г.
__________________________
___________________________
(ФИО заявителя)
(подпись заявителя)
